在过去20 年里,经过大量的临床分组研究证实早期乳腺癌采用保乳手术及术后放疗,与传统根治术相比,其复发率及生存率并无统计学差异。随着诊断技术的发展,早期病人的增多,在西方一些发达国家里,选择保乳手术的例数已越来越多。在美国,仅1993 年的统计,就有超过50%的病人行保乳手术,在日本、中国香港,这一比例也分别达到40%、30%。但在我国大陆,这一比例还很少,其主要原因是,传统的美学观念对保乳的要求不强烈(文化背景的差别),医生对保乳的认识观念还没有得到根本性的转变(医生专业知识的更新不足),早期病例不多以及放疗设备的缺乏等(现实的医疗条件和社会经济发展水平的限制)。保乳手术的适应证:①原发肿瘤直径<3-4cm;②同侧腋窝淋巴结未触及或虽触及但不考虑转移;③肿瘤单发,离乳头、乳晕较远。④乳房与肿瘤体积比例适中,乳房过小,保留外形没有意义;过大,放疗后纤维化会招致胸部两侧明显不对称。绝对禁忌证:多中心乳腺癌。包括X 线提示有弥漫分布的恶性钙化。相对禁忌证:①原发灶≥5cm 腋淋巴结≥2cm;②转移淋巴结≥4 个;③病程短,倍增时间快的肿瘤;④妊哺期乳腺癌;⑤有胶原血管性病变病人,在乳房照射后放射性纤维化及脂肪坏死严重。由于术前化疗的广泛应用,近几年对保乳的手术适应证还有所放宽,如肿块虽然较大,但经化疗后能明显缩小至3cm 以下者,也可考虑保乳手术。肿块在乳头乳晕区者也可考虑切除后再造。手术的基本要求:①局部旁开肿块3cm(有争议)以上,做大区段切除或象限切除,要求切缘病检无癌细胞,这是保证术后无复发的关键所在。②腋淋巴结清扫范围原则上应不小于传统的清扫范围。切口一般起自胸大肌外缘,横跨腋窝至背阔肌前缘。如肿块位于外上,可与原发灶切除一起选择一个切口。在国外,腋淋巴结清扫可与原发灶切除同期进行,也可能延期手术,还可能不做清扫,这主要取决于腋淋巴结活检的结果。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,乳腺癌的多发年龄为45~60 岁,而35 岁以下青年乳腺癌较为少见,占全部乳腺癌的6.5%左右,近年来青年乳腺癌的发病率逐年升高。由于青年乳腺癌缺乏典型症状,容易被忽视,危害较大,应引起广大青年女性和临床医师的高度重视。青年乳腺癌有以下特点:1、青年乳腺癌病人多处于生育期,卵巢功能旺盛,雌、孕激素水平高,能够促进乳腺癌的血行或淋巴道转移;合并妊娠、哺乳时,其乳房丰满,腺体致密,临床和辅助检查不易早期发现病变,肿瘤易被掩盖而延误病情,预后较一般乳腺癌差。2、青年女性和临床医师对青年乳腺癌缺乏警惕性,常误诊为乳腺纤维腺瘤或乳腺增生症等,从出现症状到首次就诊时间平均为2 年左右,延误了最佳治疗时机。3、对青年乳腺癌缺乏有效的诊断手段。由于青年女性乳腺的生理特点,乳腺腺体致密,在乳腺钼靶X 片上难以分辨密度异常的病变;B 超检查虽然可以发现密度异常的病变,但难以确定良性、恶性;乳腺磁共振检查虽有较高的敏感性和特异性,但费用昂贵,难以推广应用。只有穿刺细胞学检查诊断意义较大。4、青年乳腺癌以浸润性导管癌多见,肿瘤分化差,恶性程度高,具有较强的侵袭性;腋窝淋巴结转移率较高;雌激素受体阴性率高,对于内分泌治疗敏感性差,因此青年乳腺癌病变进展快,预后差。